[별지 제1호 서식]

단체 행사 진행 신고서

경유	지도교수		학부(과)장		학 장				결재	담당			팀장			처장
단 체 명								행사명
행사일시
행사장소
참가인원				학생 총 명 1학년: 명, 2학년: 명 3학년: 명, 4학년: 명			책임(인솔)교수					성 명
												연락처
허가자				주임교수: (인)			※ 인솔하는 교수가 없을 경우 행사를 승인할 수 없습니다.
				지도교수: (인)
안전 확인 사항				금주/폭행(폭언)관련지도여부			이행( ) 불이행( ) 확인자 : 책임교수 (인)
				이동수단확인(해당사항 ○ ) ※선박/항공 이용시 편명 (시간) 필수 기재			대중교통, 전세버스, 선박, 항공, 기타 ※선박/항공 이용시 출발 : (편명 : ) 도착 : (편명 : )
				전세버스 안전도 확인 ※확인된 사항에 ○하세요			차량보험확인				정기검사서 확인 (차량연식은7년이내)				안전메뉴얼 확인
				숙박시설확인 ※확인된 사항에 ○하세요			지자체안전점검 확인서 확인				영업배상책임보험가입 확인				안전메뉴얼 확인
				개별추가보험 가입여부			가입( ) 미가입( ) ※교내 보험으로 보상처리 가능
				응급사항 대처 확인 (반드시 연락처 확보 후 이동)			행사장 인근 병원명 연락처 :
							비상연락보고 : 책임(인솔)교수 →학과장 → 학장 →(학생)처장 → 총장
신고서 작성시 유의사항				신고서는 행사 1주일 전에 해당부서(학생지원팀)에 제출 학과장 및 지도교수는 학생 안전사고 예방을 위해 교육부 안전 메뉴얼을 숙지하시고, 학생들에게 교육을 통하여 안전에 만전을 기하여 주시기 바랍니다.
신청인				학과명 : 학번 : ( 학년) 성명 : (인) 연락처 :

※ 외부 행사로 버스를 이용하여 숙박을 할 경우 여행자보험 추가가입 및 인솔 교수가 동행 하지 않으면 행사를 불허합니다.

붙임 : 1. 행사계획서 1부

2. 참가자 명단 1부

3. 단체행사 안전확보을 위한 체크리스트 점검표 1부

4. 기타(숙박시설-소방안전점검필증,영업배상책임보험가입증권,지자체안전점검필증

교통안전-차량보험가입증권) 각1부.

○○학과(부) ○○ 참가자 명단

소속(학과명)	성명	학번	본인연락번호	부모님연락번호

[별지 제2호 서식]

집단 연수시 안전사고 예방을 위한 확인사항(체크리스트)

◆ 숙소 및 화재예방 점검에 관한 사항

단계	점검내용	확인	확인근거
답사	영업배상 책임보험에 가입되어 있습니까?
	행사 당일 수용인원이 적정 숙박 정원을 넘어서지는 않습니까?
	유리창문의 안전 잠금장치가 제대로 작동하고 있습니까?
	2층 이상의 경우 완강기가 설치되어 정상 작동합니까?
	소화기, 소화전의 위치를 확인하고 사용할 수 있습니까?
	숙박 및 교육 시설의 소방안전 점검표를 확인할 수 있습니까?
	지자체 안전점검 등을 받은 시설입니까? (위생,소방,전기,가스 등 최근1년 이내 지자체 또는 개별법령 안전 점검 결과)
	학생들의 이동 통로나 비상구는 충분하게 확보되어 있습니까?
	학생들에게 방송 등 안내할 수 있는 여건을 갖추고 있습니까?
	주변의 소방서, 병원 위치 확인 및 차량 진입로 확보 여부
도착 후	외부인이 숙소로 들어오지 못하도록 조치되어 있습니까?
	필요한 구급약품은 준비되어 있습니까?
	위급 사항 발생 시 비상연락망 체계를 갖추었습니까?
	현장에서 (화재) 안전교육을 실시하고 대피 방법을 안내하였습니까?
	소화기 및 완강기의 위치 및 사용법을 학생들에게 안내하였습니까?

◆ 교통안전에 관한 사항

구분	항목	점검(교육) 내용	확인	확인근거
차량 및 운전자	차량 서류	차량 보험가입 여부를 확인하셨습니까?
		정기검사필 관련 서류, 계약차량과 동일차량 여부(차량번호)를 확인하셨습니까?
	차량 상태 점검	재생 타이어 사용 여부를 확인하셨습니까?(앞 타이어 재생활용은 불법)
		모든 좌석의 안전벨트는 정상 작동합니까?
		개문 가능한 창문위치를 확인하셨습니까?
		소화기 비치여부 및 위치를 확인하셨습니까?
		비상탈출용 망치 비치 및 위치를 확인하셨습니까?
	운전자	운전자 적격 심사여부는 확인하셨습니까?
학생	안전 교육 비상 대처	안전벨트 착용을 안내하였습니까?
		위급 상황을 대비하여 소화기, 비상망치 위치를 알려주셨습니까?
구급약	약품 비치	멀미약, 소화제, 두통약 등 비상약은 구비하셨습니까?
		보호가 필요한 학생 상황은 파악하셨습니까?
연락망	비상 연락망	차량 운전자와 탑승 차량별 대표자 연락처를 메모하였습니까?
		유사시 학교, 소방서(119), 경찰서(112)에 연락

위와 같이 점검하였음을 확인합니다.

20    년    월     일

확인자   소속 :                      성명                   (서명)

소속 :                      성명                   (서명)

붙임 : 확인근거 서류 각1부